De vervaardiging van de volledige prothese volgens de lingualized occlusion heeft als centraal thema “De voorspelbaarheid van werken”. Elke handeling is doelgericht en er is constant de mogelijkheid een stapje terug te doen binnen de prothesevervaardiging. Met andere woorden, een systeem van “gissen en missen” wordt zoveel mogelijk uit gesloten.

De eerste afdruk
De eerste overgeëxtendeerde afdrukken worden met een stug alginaat en een anatomisch gevormde Schreinemakerslepel genomen. Deze lepels worden in zijn algemeenheid vanwege hun kwaliteit geroemd. Op de compleet uitgegoten afdrukken wordt een modelanalyse gedaan en worden individuele lepels vervaardigd.
De modelanalyse
Deze modelanalyse voor de bepaling van de randlengte van de individuele lepels is gebaseerd op de methode “Schreinemakers”.

Individuele lepel
De lepels worden van een vormstabiel materiaal, b.v. lichtuithardende kunststof vervaardigd. Verwerking van dit materiaal moet zorgvuldig volgens de modelanalyse gebeuren. Het beslijpen dient met afzuiging van het stof te gebeuren. Een verticale knop frontaal vormt het handvat van de bovenlepel. Een kunststof- of waswal vormt het handvat voor de onderlepel. De wal heeft een hoogte van 1 cm in het front en snijdt het trigonum retromolare halverwege. De wal staat iets buccaal van het kaakmidden, waardoor de linguale rand van de lepel van boven af zichtbaar blijft. Na de afdrukname worden de fysiologische afdrukken uitgegoten en worden de lepels via een wasrelining omgebouwd tot registratieplaat.
De registratieplaten
Na verwijdering van het afdrukmateriaal worden de lepels gerelined met “TENATEX” was. Het handvat op de bovenlepel wordt vervangen door een waswal op hoogte van het incisiefpunt. De kunststof- of waswal op de onderkaak wordt op hoogte van het incisiefpunt gebracht, echter met aftrek van 4 mm voor het gipsslot. De wal snijdt het trigonum retromolare zo laag mogelijk. Ter plaatse van de raphe pterygomandibulare wordt de bovenlepel t.b.v. de rimformer vrij geslepen.

De incisiefpunten

Deze punten worden in eerste instantie bij de oude prothesen opgemeten. Eventueel wordt de zichtbaarheid van met name het bovenfront, die ongeveer 1 mm bedraagt, hierbij gecorrigeerd. Bij de opgave van het onderincisiefpunt, overeenkomend met de lipsluitlijn, wordt door de tandtechnicus rekening gehouden met de verticale overbeet en de ruimte van het gipsslot.
De intra-orale beetsbepaling
De beet wordt met behulp van een intra-orale beetregistratie bepaald. Voor het op hoogte brengen van de bovenwaswal wordt gebruik gemaakt van een rimformer. Deze wordt met de dorsale rand in de incisura pterygomandibulare geplaatst en vervolgens smelt men de waswal tot op hoogte van het incisiefpunt. Na plaatsing van de intra-orale registratieapparatuur wordt, uitgaande van de rustpositie, de verticale hoogte en de centrale relatie bij de patiënt bepaald.

Het ingipsen

Uiteraard gebeurt dit onder en boven via een splitcastvoorziening. Het onder- en bovenmodel wordt hierna gesepareerd tegen gips. Het bovenmodel wordt op de ingipstafel symmetrisch ten opzichte van de beide condylusgewrichten van de articulator ingegipst. De opsteltafel wordt verwijderd en het ondermodel wordt met het gipsslot en de waswal tegen de waswal van het bovenmodel gefixeerd met kleefwas. Vervolgens kan het ondermodel in de articulator gemonteerd worden.
Het opstellen
Het bovenfront wordt op de opsteltafel opgesteld. Wanneer de plaats van de frontelementen bij de patiënt is bepaald met de waswal, dan kan men de bovenwaswal op de opsteltafel omcirkelen en deze lijn gebruiken voor de opstelling van het bovenfront. Is dit niet het geval, dan maakt men gebruik van de CPC-lijn. Deze transversale lijn staat haaks op de mediaanlijn. De beide centralen worden met de incisale randen 8 mm labiaal van deze lijn opgesteld. De cuspidaten worden met de punten op de CPC-lijn opgesteld. Het onderfront wordt boven de labiale helft van de processus alveolaris opgesteld, maar van bovenaf gezien blijft de labiale rand van de opstelplaat net zichtbaar. De horizontale overbeet bedraagt 1,5 ë 2 mm en de verticale overbeet is hieraan gerelateerd.
De distale zijden van de onder- en bovencuspidaten staan bijna in elkaars verlengde. Achter het bovenfront wordt op de opsteltafel ter plaatse van de pre-/molaren een waswal geplaatst. Na verwijdering van de opsteltafel plaatst men onder eveneens een waswal. Deze waswal moet volledig aansluiten met de bovenwaswal. In verband met de benodigde tongruimte staan de wallen iets buccaal van het kaakmidden.
Het beoordelen van het front
De tandarts beoordeelt eventueel eerst de opstelling, vorm en kleur van de frontelementen bij de patiënt. Ook de beet kan nogmaals beoordeeld worden. Na deze passing worden de elementen in de molaarstreek opgesteld.

e opstelling van de pre-/molaren volgens het lingualized occlusion concept
Alvorens de 1ste bovenpremolaren op te stellen laat men de opsteltafel ongeveer 0,5 mm in hoogte zakken. Nu stelt men de 1ste premolaren op de tafel. Uiteraard kan men ook de incisaalpen een 0,5 mm verhogen en deze na het opstellen van de beide premolaren weer op de nulstand instellen.
Na verwijdering van de tafel worden de beide 1ste premolaren onder, met de buccale knobbel, in contact met de mesiale fossae van hun antagonisten opgesteld. De andere onderelementen worden met behulp van een vizierplaatje tegen het vlak van occlusie opgesteld.

Het vlak van occlusie en van oriëntatie
Dit vlak is niet het vlak van oriëntatie dat samenvalt met de bovenzijde van de opsteltafel, doch het vlak dat het incisiefpunt onder verbindt met een punt op 1/3 hoogte van het trigonum retromolare. Het vlak van occlusie ligt dus onder het vlak van oriëntatie. Voor de opstelling van de pre-/molaren kan men om die reden geen gebruik maken van het opsteltafeltje. De reden dat men gebruik maakt van het vlak van occlusie voor de opstelling is er ëën van comfort voor de patiënt. Het occlusale vlak mag niet te hoog liggen, omdat anders de patiënt niet in staat is met de tongpunt de omslagplooi onder te bereiken.
De stand en plaats van de pre-/molaren
De onderelementen raken met de linguale en buccale knobbels een transversaal horizontaal vlak. De contactpunten tussen de onderelementen liggen op gelijke hoogte. De plaats van de elementen ten opzichte van het kaakmidden is iets buccaal van het kaakmidden, in verband met de benodigde tongruimte. De bovenelementen raken met de palatinale knobbels het diepste punt van de fossa van de onderelementen en staan met de buccale knobbels uit contact. Dit geldt uiteraard niet voor de 1ste premolaren, waarbij dit net andersom is. Tijdens het opstellen van elk afzonderlijk element wordt articulatie in ogenschouw genomen. Met name de z.g. immediate side shift is van belang en kan bij een Condylator of Optilator via een zuiver transversale beweging van de bovenarm uitgevoerd worden. Van opzij gezien staat de occlusie van P2, M1 en M2 open, zijn er geen elementen boven de opstijgende tak opgesteld en bevindt de grootste molaar zich boven het diepste punt van de onderkaak.

De wasmodellatie

De bovenprothese wordt in het front vlak en in de molaarstreek vanaf de 1ste premolaar tot en met de 1ste molaar iets bol gemodelleerd. Hierdoor wordt de gezichtsmusculatuur gesteund.
De onderprothese wordt zowel in het front als in de molaarstreek vlak gemodelleerd. Linguaal wordt de waspartij ook zo dun mogelijk gehouden in verband met een zo groot mogelijke tongruimte. Uiteraard mag het linguale vlak niet zo hol gemodelleerd worden dat de patiënt daardoor met zijn tong de onderprothese van zijn basis kan tillen. Esthetisch moet de modellatie overeenkomen met de leeftijd, het geslacht en de persoonlijke uitstraling van de prothesedrager. Zowel de modellatie van de onder- als de bovenprothese moeten een goede hygiëne van de kunststofprothese mogelijk maken.
Het passen van de wasprothese geeft de tandarts/tandprotheticus de mogelijkheid van controle van de beet, functie en esthetiek. Ook de patiënt kan zich een beeld vormen van wat hij kan verwachten. Dit is ook een goed moment om een echtgenote, familielid of bekende van de patiënt uit te nodigen voor het geven van een mening.
De kunstharsomzetting
De wasprothesen worden in de articulator teruggeplaatst en gecontroleerd. In de gesloten articulator laat men vervolgens de randen van de prothesen op het gipsmodel aanlopen. Een foutieve terugplaatsing op de modellen wordt hierdoor voorkomen.
De remounting
Na de kunstharsomzetting worden de prothesen op het gipsmodel uitgebed en via de splitcast op de sokkels terug in de articulator geplaatst. Veranderingen door de kunststofomzetting kunnen nu door inslijpen gecorrigeerd worden. Als eerste corrigeert men de beethoogte en occlusie en vervolgens de bilateraal gebalanceerde articulatie.

Het inslijpen
Voor het inslijpen van de beethoogte en de occlusie mag men alleen in de fossae van de dragende knobbels slijpen. Na correctie van de beethoogte dienen alle dragende knobbels tijdens de occlusie een gelijkmatige en gelijktijdige afsteuning in het diepste punt van de fossae te zien geven.
Om dit zichtbaar te maken gebruikt men als hulpmiddel articulatielinnen. Vervolgens slijpt men de proale contacten in. Na de proale contacten worden de laterale bewegingen ingeslepen. Hierbij is met name de immediate side shift van belang. Als laatste slijpt men de retrale beweging in. Door het gebruik van verschillende kleuren articulatielinnen houdt de technicus de controle en het overzicht van de verschillende inslijprichtingen. Storende contacten in het front en van buccale knobbels van de bovenelementen worden eveneens weggeslepen.

Het uitwerken
Na het rubberen van de beslepen occlusale vlakken en de controle van de bilateraal gebalanceerde articulatie en de afbijtfunctie in het front worden de prothesen van het gipsmodel verwijderd en uitgewerkt en gepolijst. In het zichtbare deel wordt de kunststof van de prothese gematteerd om een overmatige en onnatuurlijke spiegeling van het opvallende licht te vermijden. In principe komt de technicus niet aan de binnenzijde en de randen van de prothesen. Volgens de filosofie van de tandheelkundige faculteit Nijmegen is dat voorbehouden aan de tandarts/tandprotheticus. Volgens menigeen kunnen wat dit betreft ook afspraken gemaakt worden met de tandarts/tandprotheticus en kan de tandtechnicus voorbereidende slijpcorrecties uitvoeren. Na het uitwerken wordt de prothese op hoogglans gepolijst en afgeleverd aan de tandarts.

De plaatsing van de kunststofprothese

De tandarts/tandprotheticus beoordeelt in de mond van de patiënt de pasvorm, randlengte met een fitchecker en controleert de functie en esthetiek van de prothese. Zonodig doet hij een naregistratie en stuurt de prothese terug naar de technicus voor een correctie van de occlusie en articulatie in de articulator.
Na enkele weken laat hij de patiënt terugkomen voor controle en het eventueel wegnemen van drukplaatsen.
Met dank aan: Sam van Erkel IVTdank aan: Sam van Erkel IVT